关于用好全年医保资金，缓解公立医院垫付报销压力的建议的答复意见

关于用好全年医保资金，缓解公立医院

垫付报销压力的建议的答复意见

王艳代表：

您好！

您提出的“关于用好全年医保资金，缓解公立医院垫付报销压力的建议”收悉，现答复如下：

首先感谢您对全县医保工作的关心和支持。提案建议1.医保局和医院，要广泛深入交流，紧密联系，积极开展调研，借鉴周边成功经验，在政策机制上能够放活，尽快拿出有效的监管及分配机制。2.通过医保资金的宏观政策引导，尽快形成小病不出村，大病不出县，疑难重大疾病才能转院的良性运行机制。3.保障全年医保资金有计划平稳运行，尽快缓解公立医院自己垫付资金报销的压力，切实发挥好医疗资金医疗保障的作用，助推医院的健康发展。

一、高度重视，确保建议办理优质高效

接到意见建议承办件后，我局高度重视，召开会议，研究意见办理工作，成立意见建议办理工作小组，由分管领导、医保中心负责人和责任股室组成建议办理三级承办网络，明确目标、各负其责，保证办理质效。同时，认真梳理、分析建议，深入调查研究，提出解决方案，抓好工作落实，注重解决问题。

二、广泛调研，探索医共体牵头控费监督模式

为进一步加强医保基金的运行管理，2019年9月5日—9日我局与县卫生健康局、县医院、县中医院主要负责人赴安徽省明光市进行了考察学习，经多次讨论后，形成了《临泽县医保基金监管创新试点方案》，全县成立了以县人民医院带动蓼泉卫生院、鸭暖卫生院、小屯卫生院、平川卫生院、沙河卫生院, 县中医院带动县妇幼保健院、新华卫生院、板桥卫生院、倪家营卫生院的2个县域医共体，形成了医疗卫生服务各环节有序连接的县域医共体，开通转诊、会诊“绿色通道”，方便群众就医，让群众在家门口就能得到优质的诊疗服务，减轻群众就医负担，提高了医疗服务的协调性、连贯性、整体性。

三、加强预算，确保全年基金总额分配科学合理

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据上年度各医疗机构住院支出、基金使用情况进行了总额预算。为确保医保基金安全运行，每季度对全县医保基金运行情况进行分析，及时掌握患者和基金流向，查找基金运行风险点和管理中存在的问题，针对存在问题，制定严格有效的改进及解决措施，对超支的医疗机构及时预警提醒。2020年1-11月份县内医疗机构住院报销3013.08万元，占年初定额3287万元的85.03%，其中县医院全年预算住院资金1980万元、至11月份报销1671.84万元，占年初定额的84.44%。

四、强化培训，提升医护人员医保政策知晓度

为进一步规范医保医师服务行为，一是及时通过QQ群将医保政策发布到各医药机构工作群，拓宽辐射区域。二是指导各定点医疗机构和零售药店、诊所等主阵地全方位、多角度通过制作医保政策宣传板、设置宣传专栏宣传医保政策。三是8月份组织全县医保医护人员进行了医保政策集中培训。四是10月份在市医保局的整体安排下，邀请第三方检查机构专业人员、省级医院院内医保行政负责人开展了规范医保服务行为专题培训。

最后，感谢对我们工作的关心和支持，并欢迎提出更多宝贵意见。

          临泽县医疗保障局

           2020年12月10日