2026年上半年基本医疗保险基金运行情况分析

2026年上半年基本医疗保险基金

运行情况分析

一、参保情况

上半年全县城乡居民参保108814人，同比减少2049人，减幅1.85%，全县应筹集城乡居民医保基金11969.54万元，其中：参保人缴费4352.53万元，占筹集资金的36.36%，各级财政补助7617.01万元，占筹集资金的63.64%。

上半年核定行政事业和企业参保单位1146个，职工参保15905人，同比增加291人。征缴医保基金5840.36万元，同比增加1517.00万元、增长35.09%。    

二、基金支出情况

上半年城乡居民医疗保险基金支出6647.48万元，同比减少300.06万元，降低4.32%。其中：基本医保支出6151.89万元，同比减少404万元，降低6.16%；大病保险支出495.59万元，同比增加103.94万元，增长26.54%。     

上半年城镇职工医疗保险基金支出3232.77万元，占征缴基金的55.35%，同比减少248.2万元，降低7.13%。其中：基本医保支出2122.22万元，同比减少135.75万元，降低6.01%；大额医疗补助18.23万元，同比减少93.01万元，降低83.61%；个账支出1092.32万元，同比减少19.44万元，降低1.75%。

三、待遇享受情况

（一）住院待遇享受情况

1.居民医保。上半年城乡居民住院基本医保支出4727.33万元，占基本医保支出总额的76.84%，同比减少453.75万元，降低8.76%。其中：县内住院基本医保支出1869.79万元，同比减少254.71万元，降低11.99%；市内住院基本医保支出1667.96万元，同比减少95.96万元，降低5.44%；省内住院基本医保支出721.93 万元，同比减少134.9万元，降低15.74%；省外住院基本医保支出458.26万元，同比增加44.02万元，增长10.62%；返回报销基本医保支出9.39 万元，同比减少12.2万元，降低56.51%。

（1）住院人次。上半年城乡居民住院15382人次，同比减少823人次，降低5.08%，年化住院率28.27%。其中：县内住院9153人次，同比减少1018人次，降低10.01%；市内住院4285人次，同比增加204人次，增长5%；省内住院1336人次，同比减少79人次，降低5.58%；省外住院608人次，同比增加70人次，增长13.01%。

（2）次均住院费用。上半年城乡居民次均住院费用6473.04 元，同比增加486.21元，增长8.12%。其中：县内医疗机构次均费用3529.64元，同比增加176.54元，增长5.26%；市内医疗机构次均费用8085.27 元，同比减少6.33元，降低0.78%；省内医疗机构次均费用15708.46元，同比增加919.13元，增长6.21%；省外医疗机构次均费用19127.63元，同比增加2466.85元，增长14.81%。

（3）实际报销比。上半年城乡居民住院基本医保实际报销比47.38%，同比减少5.8个百分点。三重保障住院实际报销比57.41%，同比减少3.8个百分点，其中：县内医疗机构实际报销比65.21%，同比减少3.18个百分点；市内医疗机构实际报销比56.52%，同比减少3.87个百分点；省内医疗机构实际报销比48.15%，同比减少4.48个百分点；省外医疗机构实际报销比55.13%，同比减少1.92个百分点。

（4）平均住院日。上半年城乡居民平均住院天数8.29天，同比增加0.08天，增长0.97%。其中：县内医疗机构平均住院8.42天，同比增加0.3天，增长3.69%；市内医疗机构平均住院天数8.33天，同比减少0.12天，降低1.42%；省内医疗机构平均住院天数7.59天，同比减少0.53天，降低6.53%；省外医疗机构平均住院天数7.55天，同比减少0.71 天，降低8.6%。

（5）DIP预结算。上半年城乡居民住院DIP预结算13015019.09元，扣除质保金577390.43元。DIP住院统筹基金预结付率73.93%，同比降低13.48个百分点。

2.职工医保。上半年城镇职工住院基本医保支出1071.34万元，占基本医保支出总额的50.48%，同比减少148.82万元，降低12.19%。其中：县内住院基本医保支出251.98万元，同比减少8.80万元，降低3.37%；市内住院基本医保支出321.06万元，同比减少86.08万元，降低21.14%；省内住院基本医保支出269.39万元，同比减少51.74万元，降低16.11%；省外住院基本医保支出228.91万元，同比增加12.58万元，增长5.81%；异地返回结报基本医保支出0万元，同比减少14.79万元。

（1）住院人次。上半年城镇职工住院2261人次，同比增加55人次，增长2.49%，年化住院率27.77%。其中：县内住院920人次，同比减少13人次，降低1.39%；市内住院695人次，同比增加1人次，增长0.14%；省内住院359人次，同比增加5人次，增长1.41%；省外住院287人次，同比增加62人次，增长27.55%。

（2）次均住院费用。上半年城镇职工次均住院费用8268.46元，同比减少591.65元，降低6.68%。其中：县内医疗机构次均费用3942.13元，同比增加257.30元，增长6.98%；市内次均费用7401.01元，同比减少1182.24元，降低13.77%；省内次均费用15374.37元，同比减少1401.73元，降低8.35%；省外次均费用15348.78元，同比减少2424.95元，降低13.64%。

（3）实际报销比。上半年城镇职工住院基本医保实际报销比57.31%，同比减少4.81个百分点。基本医保+大额医疗补助+公务员医疗补助+医疗救助实际报销比69.09%，同比减少5.99个百分点，其中：县内医疗机构实际报销比80.54%，同比减少3.43个百分点；市内医疗机构实际报销比70.83%，同比减少2.36个百分点；省内医疗机构实际报销比63.38%，同比减少8.72个百分点；省外医疗机构实际报销比64.78%，同比减少8.05个百分点。

（4）平均住院日。上半年城镇职工平均住院天数7.52天，同比减少0.17天，降低2.21%。其中：县内医疗机构平均住院8.71天，同比增加0.36天，增长4.31%；市内医疗机构住院平均天数6.91天，同比增加0.11天，增长1.62%；省内医疗机构住院平均天数6.55天，同比减少1.25天，降低16.02%；省外医疗机构住院平均天数6.34天，同比减少1.15天，降低15.35%。

（5）DIP预结算。上半年职工DIP预结算2468146.08元，扣除质保金127549.16元。DIP住院统筹基金预结付率96.33%，同比降低15.18个百分点。

3.数据分析

（1）城乡居民医保基金支出高于序时进度。城乡居民医保基金上半年累计支出6647.48万元，同比减少300.06万元，降幅4.32%。但基金支出进度达55.54%，超出年度均衡序时进度；其中医共体居民基金支出2175.5万元，支出进度同样高于序时标准。综合分析主要存在三方面原因：一是住院收治频次偏高。全县居民医保年化住院率28.27%，医共体年化住院率12.82%，住院率整体处于高位，拉动基金消耗。二是异地就医费用持续攀升。异地就医就诊人次逐年递增，医疗费用占基金总支出比重偏高；上半年城乡居民省内、省外住院次均费用同比均有所上涨，进一步加大基金支出压力。三是参保规模持续缩减。受县域人口外流、新生人口出生率下降等客观因素，加之部分群众参保意识淡薄，存在“有病才参保、无病不缴费”的短期投机心理，居民参保总量逐年下滑，上半年全县居民参保人数较去年同期减少2049人，基金筹资盘子收窄，加剧收支平衡压力。

（2）县外住院费用占比仍然较大。上半年居民县外住院人次占总住院人次的40.5%，基本医保支出占住院总支出的60.37%；城镇职工县外住院人次占总住院人次的59.31%，基本医保支出占住院总支出的76.48%。究其原因：一是广大群众健康意识逐步增强，县域内医疗技术薄弱，服务水平与群众期盼还有一定差距，部分患者多选择省市三级医疗机构就医。二是跨省异地就医备案大部分通过手机完成，手续更加便捷化，异地就医人次增长较快。上半年异地就医备案1251人次，同比增长2.63%。

（3）DIP住院统筹基金预结付率下降，医疗费用精细化管控存在短板。上半年城乡职工、居民住院DIP统筹基金预结算比例同步走低。核心问题集中于椎间盘突出、慢性阻塞性肺病等常规病种控费不到位，因临床诊断选取不标准、病案编码差错造成病例错误入组，部分病例检查检验费偏高、住院日偏长等方面。

针对以上问题，医共体牵头单位要进一步提高思想认识，增强基金运行风险意识，自觉顺应打包付费运行模式。要建立完善内部基金运行风险管理、绩效考核、收益分配等制度，建立统一规范的病案质量管理、临床路径管理、诊疗行为管控体系，增强医共体打包基金超支风险防范意识，引导医务人员自觉规范诊疗行为，激发医共体内生发展动力。要高度重视并持续提升自身诊疗技术水平，注重加强高端人才引进、业务技能培训、特色专科建设等。主动加强同省内外三级医疗机构的交流合作，邀请高水平专家来院坐诊，争取将更多患者留到本县就医，减少医保基金出市、跨省异地支出。同时，要教育医务人员不断转变工作作风、增强服务意识、提升服务质量，提高患者就医满意度。

（二）普通门诊待遇享受情况

1.居民医保。上半年城乡居民普通门诊报销100264人次、345.77万元，同比分别减少285人次、降低0.28%，增加37万元、增长11.98%。

2.职工医保。上半年城镇职工普通门诊报销139720人次、513.73万元，同比分别增加16883人次、增长13.74%，增加18.52万元，增长3.74%。

3.数据分析。普通门诊人次、费用同比增长较快，究其原因：一是利好政策起到了积极引导作用，城乡居民基本医疗保险普通门诊在基层定点医疗机构报销比例提高，职工普通门诊统筹报销政策就医门槛较低，导致就诊人次增长。二是人口老龄化加剧，老年人口比例增加，慢性病、退行性疾病高发，门诊复诊需求持续增长。三是健康意识提升，公众更注重疾病预防和早期干预，体检筛查、轻症就医意愿增强，门诊咨询量增加。各定点医药机构要加强政策的宣传培训，合理引导群众就医。县医保中心要严格查处超量开药、突击刷卡行为，确保基金安全、健康运行。

（三）门诊慢特病待遇享受情况

1.居民医保。上半年城乡居民认定门诊慢特病1079人，累计14543人，门诊慢特病报销67827人次、801.92 万元，同比分别增加12121人次，增长21.76%，减少7.19万元，降低0.89%。

2.职工医保。上半年城镇职工认定门诊慢特病143人，累计3129人，门诊慢特病报销17294人次、318.42万元，同比分别增加1880人次、增长12.19%，减少4.77万元、降低1.48%。

3.数据分析。居民、职工门诊慢特病就诊人次同比增长较快。究其原因：一是2025年1月1日起，全市基本医疗保险门诊慢特病政策执行全省统一标准，病种范围由56种增加至64种，10个医疗费用高、负担重的病种报销比例提高，政策红利持续释放，群众受益面扩大。二是2026年张掖市门诊慢特病闭环管理系统全面正式上线运行，运用大数据智能初筛、专家线上集中评审，统一认定标准、规范审核流程，参保群众可就近选择申报受理机构，享受“全市通办”便利。县医保中心要严格履行职责，有效落实备案人员动态管理机制，对不符合条件的参保人员予以清退。

（四）国家谈判药品待遇享受情况

1.居民医保。上半年城乡居民门诊国谈药品报销1387人次、250.11 万元，同比分别增加236人次、增长20.5%，增加15.53万元，增长6.62%。

2职工医保。上半年城镇职工门诊国谈药品报销440人次、64.91万元，同比分别增加120人次、增长37.50%，增加2.46万元，增长3.94%。

3.数据分析。国谈药品人次同比增长较快。上半年居民国谈药品就诊人次、报销费用同比增长20.5%、6.62%；城镇职工国谈药品就诊人次、报销费用同比增长37.50%、3.94%。究其原因：国家持续优化更新谈判药品目录，新增国谈药品112种，目录药品总数达472种，进一步拓宽了群众用药保障范围，有效释放了医保惠民政策红利，更好满足了参保患者临床用药需求，带动国谈药品就诊及报销量持续上升。定点医药机构要把好国谈药品备案审批关口，强化月度评估机制。常态化自查药品配备、处方开具、规范使用等情况。县医保中心要充分利用大数据，创新监管方式，切实加强对国谈药品备案审批，使用的监管。

（五）门诊“两病”待遇享受情况

1.居民门诊。上半年城乡居民门诊“两病”报销7358人次、7.30 万元，同比分别增加3388人次、增长85.34%，增加0.84万元，增长13%。

2.数据分析。门诊“两病”就医人次和费用总量仍然较小。8个镇卫生院中“两病”最高报销2211人次、23227.86元，最低报销仅127人次、1399.16元。两极分化问题突出，整体工作推进不均衡。究其原因：一是政策宣传落实不到位，县、镇、村三级部分医疗机构履职不力，未常态化开展“两病”门诊用药保障政策宣传推广工作，政策知晓率、覆盖面偏低，其中县级医疗机构“两病”门诊就诊报销人次为零，完全未落实相关医保报销政策。二是基层工作推进力度不足，部分镇卫生院对“两病”保障工作重视程度不足，主体责任落实缺位，导致村医对政策掌握不透彻、执行不到位。

（六）生育津贴情况分析

2026年上半年城镇职工生育津贴报销56人、135.18万元，同比增加5人、增长9.80%，减少0.49万元、降低0.36%。县医保中心要按照政策规定严格审查资料，严把初审、复审关，防止违规报销生育津贴情况发生。