甘肃省民政厅关于印发《甘肃省养老服务评估办法》《甘肃省老年人入住公办养老机构操作规范》的通知

各市（州）民政局、兰州新区民政和社会保障局、甘肃矿区民政局：

    为贯彻落实《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）精神，进一步规范全省养老服务评估工作，满足老年人养老服务需求。我们结合实际，修订了《甘肃省养老服务评估办法》和《甘肃省老年人入住公办养老机构操作规范》，现印发你们，请遵照执行。    

                                       甘肃省民政厅

                                     2019年6月24日

甘肃省养老服务评估办法

第一章  总  则

第一条 为规范养老服务评估工作，保障老年人养老服务需求，根据《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）和民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》（民发〔2013〕127号）精神，结合省情实际，特制定本办法。

第二条 本办法所称养老服务评估，是指根据老年人的申请，按照一定的组织方式和程序，对老年人生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行的综合分析评价工作。

本办法所称老年人是指年满60周岁及以上的公民。

第三条 养老服务评估结果可以作为科学确定老年人服务需求类型、照料护理等级以及明确护理、养老服务等补贴领取资格等重要依据。

第四条 开展养老服务评估，应当坚持权益优先、自愿申请，政府指导、社会参与，客观公正、科学规范的原则。                    

第二章  评估对象和评估内容

第五条 享受特定服务和获得相应资格，具有当地户籍的下列老年人可申请进行养老服务评估：

（一）城乡特困老年人；

（二）低保家庭中的老年人；

（三）生活困难的失能、半失能老年人；

（四）其他符合条件，且有需求的老年人，由各地自行确定。

第六条 评估内容：

（一）能力状况。从日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等4个方面进行综合评估。所需健康体检结果由二级以上医院出具。

（二）经济状况。家庭经济收入状况评估，可参照当地特困人员、低保、低收入家庭等有关标准进行。

（三）居住状况。对评估对象居住情况进行评估，了解掌握老年人的居住条件。

（四）需求状况。对评估对象及其家庭进行评估，以区分其在服务形式和类别上的意愿。

第七条 能力状况评估应依据民政部发布的《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）行业标准进行评价，经济状况、居住状况及需求状况的评估标准，由各级民政部门根据当地财政状况、生活水平、养老资源、服务补贴制度等情况综合制定。                     

第三章  评估组织

第八条 市（州）、县（市、区）民政部门应成立本级养老服务需求评估指导组，建立评估专家库，负责本辖区内的养老服务需求评估的组织、指导、协调工作；负责对乡镇或街道的评估人员进行业务培训，逐步推行评估人员持证上岗制度。

乡镇人民政府或街道办事处应成立评估组，负责本辖区内的养老服务评估工作。也可以通过政府购买服务等方式委托第三方专业评估机构，具体负责当地的养老服务评估工作。

    第九条 评估组应由医疗卫生机构、养老或福利机构、乡镇（街道）相关干部、养老服务专职人员或社区符合条件的人员组成。评估人员一般不少于5名，其中60%以上的应当具有医学或护理学背景，或获得助理社会工作师、中级养老护理员及以上资格，或经过养老服务评估培训并取得相关证书。评估人员由下列人员组成：

（一）取得医学或护理学相应资格证书的人员；

（二）取得助理社会工作师及以上资格的人员；

（三）取得中级养老护理员及以上资格的人员；

（四）经过养老服务评估培训并取得相关证书的人员；

（五）民政部门、乡镇或街道从事养老服务或救助工作的专职人员；

（六）养老或福利机构负责人员；

（七）居家养老服务中心负责人；

（八）其他具备相应资格的人员。

第十条 承接政府购买服务评估工作的第三方评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，须合法经营，无违法失信记录，同时具本办法第九条所列第（一）、（二）、（三）、（四）项。

第四章  评估流程

第十一条 申请。有养老服务需求的老年人，可向乡镇（街道）或受乡镇（街道）委托的第三方评估机构提出书面或口头申请,并填写《甘肃省养老服务评估表》。

评估申请由老年人本人或者代理人提出，无民事行为能力或者限制民事行为能力的老年人可由其监护人提出，并提交下列资料：

（一）评估表；

（二）申请人身份证原件和复印件；

（三）户口簿原件和复印件；

（四）其他可证明身份的材料原件和复印件。

第十二条 评估。乡镇（街道）评估组或受委托的第三方评估机构接到申请评估后，应在5个工作日内对评估对象进行评估，填写《养老服务评估表》，根据调查评估情况，作出评估意见。评估意见应明确评估对象的能力等级，是否初步同意评估对象享受养老服务的内容，明确评估对象接受服务的方式。

每次评估应由2名以上评估人员进行。评估人员通过询问交流、实地查看等方式，对评估对象身体状况等内容进行逐项评估，评估意见由评估人员、评估对象或监护人共同签字确认。评估一般在固定场所进行，但对于行动不便且无人照料的评估对象，应当提供上门服务。

第十三条 公示。乡镇政府（街道办事处）应将评估意见在评估对象户籍所在地的村（居）民委员会公示5个工作日。

公示无重大异议的，将评估意见和公示等相关材料报县级民政部门核准。

第十四条 核准。县级民政部门在收到评估意见及公示材料后，应在10个工作日内作出是否核准享受养老服务内容的决定，并书面告知，不予核准的书面说明理由。

第十五条 建档。乡镇（街道）评估组或受委托的第三方评估机构应对评估过程、结果等相关资料建立档案和工作台账。要确保数据安全、保证评估对象的隐私安全，不得以任何理由和方式泄漏被评估对象的评估信息，发生外泄、遗失、谋利等现象的，应追究相应责任。县级民政部门、乡镇政府（街道办事处）应当建立相关档案，建立工作台账，留存备查，并做好信息保密工作。                     

第十六条 评估对象或其监护人对乡镇（街道）评估组或受委托的第三方评估机构评估意见有异议的，可在5个工作日向所在地的县级民政部门申请复核。县级民政部门应在收到申请的5个工作日内联系申请人，约定复核时间、地点及有关事项，并在收到申请的15个工作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人。

县级民政部门可通过县级评估指导组或委托第三方符合条件的评估组织进行复核，复核结果为最终评估结论。                     

第五章  保障机制

第十七条 养老服务实行动态评估。对首次评估确定为完全失能等级、且康复难度大的评估对象，可不再进行持续评估。评估对象若出现特殊情况导致能力发生变化时，应即时进行评估。

第十八条 各地应建立养老服务评估经费保障机制，评估所需费用应申请列入本级财政预算，或从福彩公益金中安排。　

第十九条 县级以上民政部门要加强对评估工作的管理，对评估工作进行抽查，对评估不规范的行为予以纠正，并向社会公开。

第六章  附  则

第二十条 本办法由省民政厅负责解释。

第二十一条 本办法自印发之日起施行，有效期五年。原《甘肃省养老服务评估暂行办法》（甘民发〔2015〕90号）作废。在施行中与国家有关法律法规和规范性文件不一致的，以国家有关规定为准。

    附件：1.《甘肃省养老服务需求评估表（样表）》

          2.《甘肃省老年人能力评估表（样表）》

甘肃省老年人入住公办养老机构操作规范

第一章  总  则

第一条 为规范老年人入住公办养老机构工作，提高机构服务质量和入住利用率，增强机构兜底保障功能，维护入住老年人的合法权益，促进养老服务业健康发展，根据《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）和民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》（民发〔2013〕127号）精神，结合省情实际，制定本操作规范。

第二条 本规范适用于甘肃省行政区域内老年人入住公办养老机构（含公建民营养老机构）。

第三条 公办养老机构是指由政府投资和福利彩票公益金、社会捐赠及其他资金资助建设的，为老年人提供集中居住和照料服务的城乡养老机构。

第四条 公办养老机构收住对象主要为60周岁及以上的特困、低保、低收入家庭老年人。其他符合条件，且有需求的老年人，由各地自行确定。申请入住对象的经济状况、能力状况、实际需求可根据《甘肃省养老服务评估办法》评估结果认定。

第五条 具有当地户籍、无暴力倾向且无精神疾病、无传染性疾病的老年人，可自愿申请入住公办养老机构。

第二章  入住申请

第六条 入住申请。老年人入住公办养老机构，需由本人或其监护人向户籍所在地养老机构自愿申请，本人或其家庭成员申请有困难的，可以委托居民委员会或者他人代为提出申请，并提供下列资料：

（一）申请人及其监护人的身份证和户口簿的原件和复印件;

（二）老年人近两个月内在二级以上医院所做的体检报告，体检项目应包括胸片、心电图、生化全套;

（三）特困、低保、低收入老年人应提供户籍所在地民政部门核发的证件或相关证明。

第七条 入住审查。养老机构收到入住申请后，在10个工作日内完成对老年人的评估，并将评估结论当场书面告知申请人。

第八条 经《甘肃省养老服务评估办法》评估认定的申请人，符合入住养老机构条件的，可不再进行初次评估。

第九条 申请对象如有特殊情况需上门评估的，应在申请时与养老机构协商。养老机构应为行动不便且无人照料的老年人提供上门评估服务。

第十条 复核。申请人对评估结论有异议的，可在5个工作日内向所在地县级民政部门申请复核。

第十一条 民政部门收到复核申请5个工作日内联系申请人，约定复核时间、地点及有关事项，在收到申请15个工作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人。

第十二条 民政部门可组建评估组织或委托第三方机构进行复核。复核结果为最终评估结论。

第十三条 评估结论。养老机构应当将评估结论作为老年人入院、制定护理计划和风险防范的主要依据。

第十四条 评估结论的有效期：

（一）失能老年人评估结论的有效期为6个月;

（二）半失能和自理老年人评估结论的有效期为1年。

超过6个月未入住的老年人，入住时需根据身体状况确定是否重新评估（6个月内在入住之前，老年人身体状况发生明显变化的需重新评估）。

第三章  服务保障

第十五条 申请入住且符合条件的老年人，公办养老机构应在5个工作日内报主管民政部门确认备案，根据床位空余情况，依照重点保障对象、优先保障对象、一般保障对象等先后次序轮候安排入住，并通过电话等方式通知申请人。

第十六条 老年人收到入住通知后，应在5个工作日内办理入住手续。

第十七条 老年人办理入住手续时，需将本人相关证明资料和评估材料一并交由养老机构存档备查。

第十八条 老年人及其监护人应对申请入住公办养老机构所提供资料的真实性、准确性负责。

第十九条 养老机构应按照《养老机构服务质量基本规范》GB/T 35796-2017中的要求，与入住老年人或其监护人按年度签订养老服务合同，并建立个人信息档案。

第二十条 申请人有下列情形之一者，视为放弃入住资格，养老机构不再为其保留床位：

（一）无特殊事由在5个工作日内未办理入住手续的；

（二）对床位安排不满意拒绝入住的。

第二十一条 县（市、区）公办养老机构已满员，或者所在地没有公办养老机构及机构尚未投入运营的，经当地民政部门报市（州）民政部门审核后，安排在市（州）公办养老机构入住；也可征得申请人同意后，联系本辖区内社会办养老机构供其选择入住。

第二十二条 市（州）公办养老机构应安排辖区内符合条件的保障对象入住，确保有需求的“应住尽住”。

第二十三条 养老机构服务内容及质量要求符合《养老机构服务质量基本规范》GB/T 35796-2017，收费及补贴按照相关规定执行。

第四章  监督管理

第二十四条 市、县民政部门负责老年人入住公办养老机构的组织、指导和监督等工作。

第二十五条 公办养老机构应逐步提高失能、半失能护理床位比例。新建的公办养老机构护理床位比例不低于30%。

第二十六条 公办养老机构应准确、及时向主管民政部门提供床位分类和空余情况。

第二十七条 市、县民政部门应当及时对老年人入住情况进行检查，并将检查结果和所辖公办养老机构轮候信息，以及咨询投诉电话向社会公布。

第二十八条 公办养老机构应自觉接受社会公众的监督和咨询，对申请人提出的疑问和投诉及时进行处理。

第二十九条 公办养老机构不得擅自接收未经评估或不符合入住条件的老年人入住，床位空余时不得拒绝符合条件的老年人入住。

第五章  附  则

第三十条 本规范由省民政厅负责解释。

第三十一条 本办法自印发之日起施行，有效期五年。原《甘肃省老年人入住公办养老机构评估暂行办法》（甘民发〔2015〕91号）作废。在施行中与国家有关法律法规和规范性文件不一致的，以国家有关规定为准。

附件1

甘肃省养老服务需求评估表（样表）

□本人承诺所提供的信息真实、准确。

□本人同意使用本评估表中的名字、地址、电话等信息用于通知等事项。

□本人同意使用在评估及相关活动中所拍摄的图片和影像。

                             申请人/代理人签字：

姓    名：

评估原因：  接受服务前初评□       接受服务后的常规评估□

状况变化后即时评估□   因评估结果有疑问的复评□

性    别：  男□   女□

民    族：

出生日期：  □□□□年□□月□□日

身份证号：  □□□□□□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况：未婚□  已婚□  丧偶□  离婚□  未说明的婚姻状况□

文化程度：未受过正式教育□  初小□  高中□  中专/技校□

大专□      本科及以上□  不详□

居住住址/电话：

监护人住址/电话：

经济来源：退休金/养老金□  子女赡养□  亲友资助□  低保费□

残疾补助□   各类补贴资金□  其他来源□

身份类型：“三无”□  低保□  低保边缘□  “三老”优抚对象□

五保户□   失独老人□   建国前老党员□     高龄□

孤寡□     空巢□  百岁老人□  老残一体□  其他□

身体状况：自理□    半失能（智）□    完全失能（智）□

居住状况：独居□   与配偶/伴侣居住□   与子女居住□

与父母居住□  与配偶及子女居住□ 与兄弟姐妹居住□

与其他亲属居住□  与非亲属关系的人居住□

入住养老机构□  其他□

医疗支付方式：城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险£ 新型农村合作医疗□ 贫困救助（商业医疗保险□ 全公费□ 全自费□其他□）

已确诊的疾病

传染性疾病：无□  病毒性肝炎□  肺结核□  其他传染性疾病□  

风险高危疾病：无□  冠心病□  高血压/高血脂/低血压□  脑卒中□  肺病（支气管/哮喘）□  消化系统疾病（肝/胆/胃/肠/痔疮）□  认知障碍/痴呆□  精神疾病（帕金森/神经系统病变后遗症/癫痫）□  颈/腰椎（骨质增生）病/骨折□  关节疾病（风湿/类风湿/骨质疏松/关节炎/肩周炎）□  其他□

饮食限制性疾病：无□  糖尿病□  肾病（慢、急性肾衰/肾炎）□  尿毒症、泌尿系统结石□  消化性溃疡□  甲状腺疾病□  痛风□  营养不良□  便秘□  其他□  

其他疾病：无□  白内障□  青光眼□  压疮□  其他□    

申请服务

家政服务：采购日常生活用品/食品□  家庭清洁卫生/消毒□  床上用品及大件物品洗涤□  洗涤整理个人衣物□  独立生活辅助用品定制□  其他□

营养膳食：营养评估及日常身体锻炼规划□  膳食制备□  送餐□  进食服务（二次加工/喂食）□  其他□

家庭护理：起床及就寝（床椅转移）□  助浴/全身清洁□  如厕提醒□  大小便排泄控制训练□  定期更换尿布/清洁私密处□  服药监测/提示□  压疮护理（翻身/清洁/用药）□  家庭照护者技能/心理支持□  个人修饰（理发/修脚）□  家庭照护者短期休整服务□  家庭照护服务协调□

医疗卫生：生理指标监测及健康干预提示□  定期进行健康体检和能力评估□  定期检查/装填处方药服药盒□  中西医康复训练/护理□  定期陪同就医/领取处方药□

紧急救援：安装安全防护设施□  定期家庭安全访视□  家庭居住环境适应性改造□  远程安全监护□  应急救援□

社区日间照料：膳食提供□  个人修饰□  服药管理□  康复训练□  衣物洗涤□  心理疏导□  社交娱乐□

心理及文化娱乐活动：生活技能指导□  关怀访视/情感支援□  社交/生活陪伴□  家庭文化活动及娱乐规划□  心理咨询□  不良情绪预防及干预□  出行规划及交通协助□

评估结论

经核对信息、实地查看及评估，该老年人能力最终等级评估为：

□能力完好、□轻度失能、□中度失能、□重度失能。

评估员签字：

村（社区）负责人签字：                      

（盖章）        年    月    日

乡镇（街道）负责人签字：

                                               年    月    日                                                                  

县（市、区）民政部门意见：           

                               （盖章）        年    月   日

附件2

甘肃省老年人能力评估表（样表）

1  日常生活活动

1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程  £分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管

1.2洗澡 □分

5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分， 在洗澡过程中需他人帮助

1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分

5分， 可自己独立完成

0分， 需他人帮助

1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分

10分，可独立完成

5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分， 需极大帮助或完全依赖他人

1.5大便控制  □分

10分，可控制大便

5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示

0分， 完全失控

1.6小便控制  □分

10分，可控制小便

5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分， 完全失控，或留置导尿管

1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水  □分

10分，可独立完成

5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分， 需极大帮助或完全依赖他人

1.8床椅转移  □分

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分， 完全依赖他人

1.9平地行走  □分

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分， 完全依赖他人

1.10上下楼梯  □分

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）

0分， 需极大帮助或完全依赖他人

1.11日常生活活动总分  □分

以上10个项目得分之和

1日常活动分级  □级

0能力完好：总分100分

1轻度受损：总分61-99分

2中度受损：总分41-60分

3重度受损：总分≤40分

2  精神状态评估

2.1认知功能  □分

测验

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗

（1）画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”

（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”

答：_______、________、________（不必按顺序）

0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词

1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

2.2攻击行为  □分

0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

2.3抑郁症状  □分

0分，无

1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分，有自杀念头或自杀行为

2.4 精神状态总分  □分

上述3个项目得分之和

2  精神状态分级  □分

0能力完好：总分为0分

1轻度受损：总分为1分

2中度受损：总分2-3分

3重度受损：总分4-6分

3  感知觉与沟通评估

3.1意识水平  □分

0分，神志清醒，对周围环境警觉

1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）

3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估□分

0分，能看清书报上的标准字体

1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 □分

0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4分，完全听不见

3.4沟通交流:包括非语言沟通  □分

0分，无困难，能与他人正常沟通和交流

1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3分，不能表达需要或理解他人的话

3 感知觉与沟通分级  □级

0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0

1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1

2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下

3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项为4，沟通评为3；或昏睡/昏迷

4 社会参与

4.1生活能力  □分

0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱

4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人

4.2工作能力  □分

0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

4分，对以往的知识或技能全部磨灭

4.3时间/空间定向  □分

0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线

2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

4分，无时间观念；不能单独外出

4.4人物定向  □分

0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼

1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

4分，只认识保护人，不辨熟人和生人

4.5社会交往能力  □分

0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

4分，难以与人接触

4.6社会参与总分  □分

上述5个项目的分之和

4.7社会参与分级  □级

0能力完好：总分0-2分

1轻度受损：总分3-7分

2中度受损：总分8-13分

3重度受损：总分14-20分

5 评估结论

指标分级

日常生活活动：□级

精神状态：□级

感知觉与沟通：□级

社会参与：□级

老年人能力等级标准

0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。

1轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。

2中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。

3重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

老年人能力最终等级

0能力完好□   1轻度失能□   2中度失能□   3重度失能□           

能力等级 变更依据

1. 有认知障碍/痴呆、精神疾病的，在原有能力级别上提高一个等级；2.近30天内发生过2次以上跌倒、噎食、自杀、走失等行为的，在原有能力级别上提高一个等级；

   3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；

   4.若初步等级确定为“3重度失能”的，则不考虑上述1-3中情况，等级不再提高。

    

   老年人或监护人对评估结果满意度

   70-80分□    81-90分□   91-95分□  95分以上□

    

    

   评估员签名______、_______             日期_____年___月___日

    

    

   信息提供者签名________                日期_____年___月___日