临泽宏鑫矿产实业有限公司“5·1” 一般车辆伤害事故调查报告

2026年5月1日15时35分许，临泽宏鑫矿产实业有限公司北门富锰渣堆场装车作业过程中，发生一起场内机动车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，涉事企业按规定先后向平川镇人民政府、县公安局平川派出所、县应急管理局报告了事故情况。

为彻底查明事故真相、厘清事故责任、深刻汲取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2026年5月2日，临泽县人民政府成立临泽宏鑫矿产实业有限公司“5·1”事故调查组，全面开展事故调查工作。同时，邀请县纪委监委、县检察院派员全程监督，确保调查工作合法合规、客观公正。

事故调查组严格遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、询问核查、综合分析论证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理意见，结合事故暴露出的问题制定了整改防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）临泽宏鑫矿产实业有限公司概况

临泽宏鑫矿产实业有限公司成立于2005年4月，位于临泽县平川镇一工程村南侧，法定代表人孙学文，统一社会信用代码：91620723778880723P，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），行业类别为黑色金属冶炼，占地面积481亩，从业人员400余人。公司现有6台35m³火法富集炉、两条烧结生产线、一条30万吨湿法选矿生产线，同时配套建成2条年处理20万吨粉矿烧结生产线、30万吨干法选矿和30万吨湿法选矿生产线，2025年建成2台80万吨锰铁低品位金属伴生难选矿综合选矿216m³富集炉。公司设置安环部作为专职安全生产管理机构，配备有3名专职安全生产管理人员，其中1名为注册安全工程师。

（二）临泽县赵某某设备租赁厂概况

临泽县赵某某设备租赁厂系个体工商户，成立于2018年5月，位于临泽县平川镇一工程村，经营者赵某某，统一社会信用代码：92620723MA733BUP4R，组成形式为个人经营，经营范围涉及铲车及工程设备租赁，现有职工3名。

二、事发经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2026年5月1日7时许，临泽县赵某某设备租赁厂法人兼驾驶员下班回家。7时8分许，该设备租赁厂接班铲车驾驶员安某因个人有事，自行联系铲车驾驶员葛某某让其为自己顶班一天。8时许，安某开车将葛某某送至临泽宏鑫矿产实业有限公司西门口后离开，葛某某到岗后根据临泽宏鑫矿产实业有限公司储运部料管王某某安排开展装载机装车作业。

当日15时30分许，葛某某在厂区北门西侧富锰渣堆场持续开展装车作业。同期，临泽宏鑫矿产实业有限公司储运部勤杂工赵某某在公司北门口东边区域打扫卫生；临泽宏鑫矿产实业有限公司储运部部长韩某、副部长田某某在装车区域捡拾毛铁。

15时35分许，赵某某打扫完北门口东边卫生后，前往西侧堆场继续打扫卫生时未经允许擅自穿越装载机作业区域，现场人员韩某、田某某未及时发现并制止其违规行为。葛某某在倒车过程中未发现进入作业盲区的赵某某，将其撞倒致伤。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，韩某、田某某第一时间向临泽宏鑫矿产实业有限公司副总经理张某某报告，同时电话告知赵某某。15时37分许，葛某某分别拨打120急救电话、110报警电话；张某某会同临泽宏鑫矿产实业有限公司副总经理朱某某、项目部崔某某、安环部梁某某等人赶赴现场，并组织韩某、赵某某、葛某某、梁某某乘坐由驾驶员单某某驾驶宏鑫公司甘GL8750北京现代牌SUV将伤者赵某某送往临泽县人民医院进行抢救。17时15分许，赵某某经抢救无效死亡，临泽县人民医院出具因专用建筑车辆撞击头部致伤死亡的《居民死亡医学证明（推断）书》。

（三）事故现场勘察情况

经事故调查组现场勘查，事发地点距临泽宏鑫矿产实业有限公司北门口56米，作业通道东南、西北两侧均为高约3米的富锰渣堆垛，通道净宽5.6米。涉事车辆为山东临工956HEVPLUS　型电动装载机，车辆编号宏鑫·10888。事发时车辆车斗朝西、配重朝东，车身长6.8米、高3.3米，死者趴卧位置距装载机左前轮1.6米。现场东南侧设置“作业区域、未经许可、不得入内”警示标识1处，现场未设置人车分离标识，未划定专用作业区域边界，未采取物理隔离措施，且涉事装载机未投保机动车相关保险。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡。死者赵某某，女，54岁。

2．直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）核定，本起事故造成直接经济损失128万元。

（五）事故善后处理情况

2026年5月2日，在临泽县平川镇人民调解委员会、平川派出所共同调解下，临泽宏鑫矿产实业有限公司、临泽县赵某某设备租赁厂与死者家属达成赔偿协议。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1．作业人员违规进入危险区域。死者赵某某安全意识淡薄，未严格遵守企业安全生产管理制度及作业现场管理规定，明知装载机作业区域为高危作业禁区，仍擅自进入正在作业的装车盲区，是导致本次事故发生的直接人为原因。

2．现场安全管理履职缺位。临泽宏鑫矿产实业有限公司储运部部长韩某、副部长田某某在岗期间未履行现场安全管理职责，对作业区域人员流动、作业秩序管控不严，现场巡查流于形式、安全风险预判不足，未能第一时间发现并有效制止赵某某违规进入高危作业区域的危险行为，致使现场安全管控完全失效、作业风险彻底失控，是导致本次事故发生的直接管理原因。

（二）间接原因

1．企业主体责任落实不到位

（1）临泽宏鑫矿产实业有限公司。一是交叉作业现场管控缺失。虽在作业现场配备管理人员，但现场管理人员未认真履行管理职责，未及时制止无关人员违规进入作业区域，现场安全管理流于形式。二是隐患排查治理不彻底。装车作业区域长期存在人车混行、警示标识数量不足、作业区域未进行物理隔离等问题，日常隐患排查未及时发现并推动整改，未落实厂区人车分离的基本安全要求，现场本质安全水平不足。三是对租赁服务单位统一管理缺位。虽与租赁服务单位签订了设备租赁合同及安全管理协议，但未严格履行安全生产统一协调、管理职责，日常安全检查不深入，未发现作业现场防护缺失、人员管理不规范等隐患；对租赁服务单位人员培训考核把关不严，未严格落实“考核合格方可上岗”要求。四是人员及门禁管理涣散。厂区门禁未严格执行人员身份核验、出入登记管理制度，现场作业管理部门未严格核验现场作业人员资质身份、及时制止擅自更换作业驾驶员情况，对操作人员动态变化失管失控。五是安全责任落实层层递减。未深刻吸取以往事故教训，开展举一反三警示教育不到位；企业主要负责人及岗位管理人员未认真履行安全生产职责，安全管理要求未传导至一线作业环节。

（2）临泽县赵某某设备租赁厂。一是安全生产基础薄弱。未落实全员安全生产责任制，未明确岗位安全职责，未对作业人员开展安全风险交底并制定针对性防控措施；涉事作业车辆未按规定投保相关保险，安全生产保障条件不达标。二是安全教育培训缺失。未严格按照临泽宏鑫矿产实业有限公司规定对本单位从业人员开展系统性安全教育培训，未落实作业防护、应急处置等专项培训考核，从业人员安全操作能力和风险防范意识不足。三是作业人员管理缺位。未严格落实驾驶员交接班、人员变动审批报备要求，当班驾驶员擅自安排人员顶班且未向承租企业报备，未对顶班人员进行作业安全交底，岗位管理失序。四是设备操作人员疏于观察周边环境。顶班装载机驾驶员葛某某作业过程中观察周边环境不细致、操作不规范，未能及时发现进入作业区域的赵某某，在倒车作业时引发碰撞事故。

2．监管及属地责任落实不到位

（1）县应急管理局。履行安全生产综合监管职责不到位，统筹指导行业部门开展安全监管工作力度不够，推动安全生产治本攻坚三年行动措施不力，对隐患整改闭环管理跟踪督办不及时。

（2）县工信商务局。履行行业监管职责不到位，对涉事企业安全生产监督检查不深入，督促企业排查整治隐患、压实主体责任力度不足，推动企业开展事故举一反三、警示教育不到位。

（3）平川镇人民政府。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款①和《平川镇履行职责事项清单》相关规定，严格落实属地监管责任，安全生产末端前哨作用未有效发挥。

（三）事故类型

经调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：本起事故为车辆伤害事故。

（四）事故性质

经调查认定，本起事故是一起因企业安全管理缺位、作业人员违章违规、监管责任落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

四、事故责任单位及责任人员的处理意见

（一）临泽宏鑫矿产实业有限公司及其相关责任人员的行政处罚建议

1．临泽宏鑫矿产实业有限公司。安全生产主体责任落实不到位，交叉作业现场安全管理松散，隐患排查治理不彻底，租赁服务单位统一管理缺位，对事故发生负主要责任，建议由县应急管理局对其依法进行行政处罚。

该公司安环部对安全管理制度落实、现场隐患督促整治、全员安全教育培训管控不到位，建议由临泽宏鑫矿产实业有限公司对其进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

2．张某某。临泽宏鑫矿产实业有限公司副总经理（委托负责人），未认真履行主要负责人安全生产责任，对事故发生负主要领导责任，建议由县应急管理局对其依法进行行政处罚。

3．韩某。临泽宏鑫矿产实业有限公司储运部部长，作为现场安全管理第一责任人，未严格落实岗位安全管理职责，未及时制止人员违规作业，现场管控不到位，对事故发生负重要领导责任，建议由县应急管理局对其依法进行行政处罚。

4．田某某。临泽宏鑫矿产实业有限公司储运部副部长，协助开展现场安全管理工作不力，对作业区域人员违规进入、人车混行等风险未及时管控处置，对事故发生负重要领导责任，建议由县应急管理局对其依法进行行政处罚。

（二）临泽县赵某某设备租赁厂及其相关责任人员的行政处罚建议

1．临泽县赵某某设备租赁厂（经营者赵某某）。岗位安全管理制度缺失，对承租单位要求的人员安全教育培训考核缺位、设备安全保障不足、人员顶岗管理缺位，对事故发生负管理责任，建议由县应急管理局对其依法进行行政处罚。

2．安某。临泽县赵某某设备租赁厂装载机驾驶员，未严格履行装载机驾驶员安全职责，擅自安排人员顶班且未按规定报备，未开展岗位风险交底，对事故发生负其他责任，建议由县应急管理局对其依法进行行政处罚。

（三）其他相关责任人员的行政处罚建议

1．葛某某。涉事装载机顶班驾驶员，作业过程安全风险辨识不足，未严格排查作业现场安全隐患，未仔细观察作业环境，违反安全操作规程，对事故发生负其他责任，建议由县应急管理局对其依法进行行政处罚。

（四）监管部门处理建议

1．责成县应急管理局向县人民政府作出深刻书面检查，认真反思综合监管短板，制定整改措施，强化统筹协调和督办力度。

2．责成县工信商务局向县人民政府作出深刻书面检查，进一步压实行业监管责任，加大监督检查力度，督促企业严格落实安全生产主体责任。

3．责成平川镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检查，严格履行属地监管职责，加强对辖区企业职工的日常安全宣传教育。

（五）免予追究责任人员建议

1．赵某某。临泽宏鑫矿产实业有限公司储运部勤杂工。未严格落实临泽宏鑫矿产实业有限公司安全管理制度，违规进入装车作业现场，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

五、事故防范措施建议

本次事故暴露出涉事企业安全红线意识缺失、主体责任悬空、现场管理失序、隐患整治流于形式、人员安全教育培训不足、安全监管履职不严等突出问题，教训极为深刻。为坚决遏制同类事故重复发生，全面筑牢全县安全生产防线，结合事故暴露出的短板弱项，制定以下整改防范措施：

（一）压实企业主体责任，全面强化现场安全管控。临泽宏鑫矿产实业有限公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，切实把安全生产主体责任贯穿生产经营全流程。一是严格规范交叉作业管理，对装车作业、场地保洁等交叉作业区域，明确专人全程现场监护，划定作业警戒范围，严禁无关人员擅自进入；针对雨天、夜间等特殊作业环境，制定专项作业方案，落实车辆降速、增派监护人员等防控措施。二是全面提升现场本质安全水平，立即对全厂堆场、装车点、作业通道开展专项排查，严格落实人车分离要求，通过设置物理隔离设施、划定专用人行通道、增设醒目安全警示标识等方式，彻底解决人车混行问题。三是健全隐患排查治理闭环机制，细化各岗位排查清单，明确排查频次和责任，对排查出的隐患实行“清单化、销号式”管理，确保整改到位。四是压实全员安全生产责任，明确从主要负责人到一线员工的岗位安全职责，强化考核问责，杜绝安全管理要求层层递减。

（二）严格租赁单位管理，落实统一协调管理职责。涉事企业要全面补齐外协租赁单位安全管理短板，将所有外包、租赁单位及其人员全部纳入本单位安全生产体系统一管理。一是严格准入审核，对合作单位的资质条件、安全管理能力、人员素质进行严格审查，严禁不具备安全生产条件的单位和人员入场作业。二是强化人员动态管控，建立外协租赁单位作业人员台账，严格执行人员变动报备审批制度，严禁擅自更换作业人员。三是统一开展安全教育培训，将外协租赁单位人员纳入本单位培训体系，确保所有作业人员熟悉现场风险、操作规程及应急处置措施，未经培训考核合格一律不得上岗。四是加强日常监督检查，定期对外协租赁单位作业现场开展安全巡查，对发现的问题及时督促整改，对管理失序、隐患突出的合作单位及时清退。

（三）深化专项排查整治，提升场内车辆安全水平。全县各生产经营单位要举一反三，持续开展场内机动车辆安全专项整治。一是全面摸清底数，对厂区内装载机、叉车、转运车辆等各类场内机动车辆及作业人员逐一登记建档，做到底数清、情况明。二是强化车辆全生命周期管理，严格落实车辆定期维护保养制度，确保制动、灯光、警示等装置完好有效；严禁“带病”车辆作业，按规定投保相关保险。三是规范作业行为，严格执行场内车辆限速、限行规定，明确作业区域封闭管理要求，严禁无关人员进入车辆作业范围；强化驾驶员安全意识教育，杜绝违章操作、冒险作业行为。四是结合安全生产治本攻坚三年行动、重大事故隐患专项排查整治行动，将场内机动车辆安全纳入重点整治内容，逐项排查整治风险隐患，切实提升厂区道路及作业现场安全保障能力。

（四）压紧压实监管责任，切实提升安全监管效能。各相关部门及属地政府要严格按照“三管三必须”原则，认真履行安全监管职责，坚决筑牢安全防线。一是县应急管理局要充分发挥综合监管职能，统筹协调各行业领域安全监管工作，加强安全生产治本攻坚三年行动等重点工作的督促指导，强化隐患整改闭环督办，推动各项安全措施落地见效。二是县工信商务局要严格履行行业监管责任，加大安全生产监督检查力度，重点检查企业主体责任落实、现场安全管理、外包单位管控、隐患排查治理等情况，督促企业常态化开展事故警示教育。三是平川镇人民政府要严格落实属地监管责任，严格按照《平川镇履行职责事项清单》职责，组织开展安全生产宣传教育，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，强化对本镇生产经营单位安全生产状况的监督检查，打通安全监管“最后一公里”。四是各监管部门要强化执法震慑，对安全管理缺位、隐患整改不力、违法违规作业的企业及人员，依法依规从严从重查处，倒逼企业从严落实安全生产主体责任，全力维护全县安全生产形势稳定。