陕西三兴机电工程有限公司甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）“10·29”瞒报事故调查报告

2023年10月29日上午10时30分许，甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）施工工地发生一起一般事故，造成1人死亡、2人受伤。事故发生后，事故责任单位陕西三兴机电工程有限公司未报告，后经相关媒体反映，相关部门认真核查，查实存在瞒报事故的行为。

2024年8月23日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县委、县政府成立陕西三兴机电工程有限公司甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）“10·29”（瞒报）事故调查组，对本起瞒报事故开展调查。同时，邀请县纪委监委、县检察院等单位派员全过程监督事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过走访排查、现场勘验、调查取证、分析论证等方式，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因和瞒报情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议，针对瞒报事故暴露出的突出问题和教训制定了具体防范措施。

一、事故项目基本情况

（一）事故项目概况

甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段），于2022年4月29日经张掖市发改委批准立项（张发改能交〔2022〕38号），项目跨越甘州区、临泽县两境（在甘州区平山湖实施20万千瓦、在临泽县板桥镇实施10万千瓦），事故发生地位于临泽县板桥镇北滩风电场GA14－XGA61双回路段GA53＃塔基（北坐标〔X／米〕4341401.142，东坐标〔X／米〕619403.8956，高程〔米〕1653.41）附近。该项目由中船风电（张掖）新能源有限公司投资建设，中天昊建设管理集团股份有限公司提供监理服务，EPC总承包单位为中国能源建设集团甘肃省电力设计院有限公司，施工单位为陕西三兴机电工程有限公司。

（二）事故项目责任单位情况

1．项目建设单位：中船风电（张掖）新能源有限公司，成立于2021年2月9日，注册资本31594万元，法定代表人张某虹，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法定代表人独资），行业类别为电力、热力生产和供应业。有效期至2044年4月15日。该公司设立了甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）项目部，项目部经理冯某，安全管理人员张某跃。

2．项目EPC总承包单位：中国能源建设集团甘肃省电力设计院有限公司，成立于1990年4月12日，注册资本30000万元，法定代表人魏某，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法定代表人独资），行业类别为电力、热力生产和供应业。资质等级为电力行业（送电工程、变电工程）专业甲级，有效期至2025年3月2日。该公司设立了甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）EPC总承包项目部，项目经理叶某，施工经理李某亮，专业工程师曹某贞。

3．项目施工单位：陕西三兴机电工程有限公司，成立于2008年4月21日，注册资本9000万元，法定代表人吴某，总经理强某龙，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），有效期至2028年10月15日，资质类别及等级为电力工程施工总承包二级。该公司设立了甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）施工项目部，施工项目经理韩某峰，现场安全管理人员张某涛。

4．项目监理单位：中天昊建设管理集团股份有限公司，成立于1998年2月13日，注册资本1100万元，法定代表人杨某照。企业类别为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），持有工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。该公司设立了甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）监理部，总监理工程师宋某军、工程监理郭某超。

（三）涉事索道运输设备情况

涉事企业使用的索道运输设备为多跨单循环式索道，主要用于建设工程砂石、水泥、钢筋、模板等材料运输。该索道由施工单位项目部组织架设、安装、检查和验收，并负责日常调试运行、维护保养和安全检查。索道单部件最大重量800kg，最大运载能力1500kg。索道建设前陕西三兴机电工程有限公司施工项目部编制了《货运索道架设及运输专项施工方案》，并分别报建设单位项目部、EPC总承包单位项目部、监理单位监理部进行审批备案。

二、事发经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）项目由陕西三兴机电工程有限公司于2023年9月初开始施工，2023年10月29日上午10时许，施工人员吴某华、吴某才、吴某焕、贺某飞等四人在临泽县板桥镇北滩风电场GA53＃塔基向GA54＃塔基倒运模板时，索道运行过程中突发大风，索道吊桶卡在索道门构和拉绳之间，将门构拉倒，砸伤了吴某才，吴某焕、贺某飞躲避时摔倒受伤。吴某才、贺某飞由现场人员开车送往河西学院附属张掖人民医院救治，吴某焕被120急救车送至临泽县人民医院救治，后转至河西学院附属张掖人民医院治疗。

（二）事故现场勘察和气象情况

1．事故现场勘察情况。经对事故现场进行勘查，涉事索道门构建设在GA53＃塔基（海拔1581.5米）所在的山丘上，场地面积约30平方米。事故索道门构已拆除、现场已被破坏。

2．事发现场天气情况。根据临泽县气象局出具的临泽县淤沙河2023年10月29日天气实况显示，2023年10月29日事发当天，板桥镇红沟村附近（海拔1401米）的平均风速为5.6m／s，极大风速为8.4m／s，风向东南。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

本次瞒报事故共造成1人死亡、2人受伤。

1．死者情况

吴某才，男，57岁。《河西学院附属张掖人民医院急救中心院前死亡记录》显示吴某才头顶部头皮大面积损伤，颅骨外露，胸部塌陷，身体僵硬，就医前已死亡。

2．伤者情况

（1）吴某焕，男，69岁。经临泽县人民医院诊断为头部及外耳挫伤、胸部损伤、肋骨骨折。

（2）贺某飞，男，59岁。经河西学院附属张掖人民医院诊断为胸部多处损伤，胸骨骨折。

3．直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986），核定事故造成直接经济损失170万元。

（四）事故应急救援处置情况

事故发生后，现场施工人员吴某华拨打了120急救电话，并将吴某才、吴某焕、贺某飞先后送至临泽县人民医院和河西学院附属张掖人民医院救治。

（五）善后处理情况

2023年10月30日，陕西三兴机电工程有限公司与死者吴某才家属私下达成协议，赔偿吴某才家属人民币160万元，2023年10月30日下午3时左右，其家属收到赔偿金后将吴某才遗体运回陕西。2023年11月2日，陕西三兴机电工程有限公司私下与吴某焕、贺某飞达成协议，赔偿吴某焕人民币8万元、贺某飞人民币2万元，随后二人返回陕西。

三、事故瞒报过程

事故发生后，现场施工人员吴某华向项目经理韩某锋进行汇报，韩某锋分别向陕西三兴机电工程有限公司总经理强某龙、法定代表人吴某进行了电话汇报，法定代表人吴某决定瞒报事故。

四、事故举报核查情况

8月16日，市县网信部门陆续监测到“法制与经济视野网”等媒体平台发布《甘肃临泽：疑一电力施工项目发生事故致1死2伤未上报》相关信息后，立即成立事故核查工作组，通过电话询问当事人，走访板桥镇红沟村周边群众，调阅保险公司理赔资料，依法对涉事项目建设单位、总承包单位和施工单位负责人进行调查核实，该信息反映情况属实，属于一起企业瞒报生产安全事故。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

在GA53＃塔基向GA54＃塔基运送模板的过程中，现场施工人员吴某华、吴某才、吴某焕、贺某飞未严格落实《货运索道架设及运输专项施工方案》技术要求，在大风天气情况下使用索道运送模板，致使索道吊桶在风力作用下摇摆，卡在固定索道门构和拉绳之间，导致门构倒塌，发生伤亡事故。

（二）间接原因

1．施工单位陕西三兴机电工程有限公司对施工项目部随意调换安全员邢某、指派无证人员张某涛从事安全管理工作等行为未及时制止，存在失察漏管情况；未按照《施工承包合同安全生产及环境保护协议书》约定召开安全会议、开展安全检查，安全管理措施执行不到位。项目部安全管理人员执行《货运索道架设及运输专项施工方案》技术要求不规范，现场施工人员安全教育培训不全面，安全生产主体责任落实不到位。

2．监理单位中天昊建设管理集团股份有限公司虽然设立了项目监理部，建立了安全监理制度，明确了安全监理职责，配备了总监理工程师、安全监理等人员，但对施工单位安全员张某涛无证上岗、施工人员违反《货运索道架设及运输专项施工方案》技术要求等隐患未及时督促整改，监理职责履行不到位。

3．EPC总承包单位中国能源建设集团甘肃省电力设计院有限公司虽与施工单位签订了《安全生产及环境保护协议书》，设立了项目部，配备了安全监管人员，但项目经理叶某、施工经理李某亮、专业工程师曹某贞等三名管理人员安全责任不清、职责不明；未按照协议约定频次进行安全检查，未督促施工单位落实安全教育培训、岗位操作规程及安全防范措施。

4．建设单位中船风电（张掖）新能源有限公司虽然查验了EPC总承包单位资质，签订了施工安全生产协议，通过公开招标确定了监理单位，但未按照协议约定对EPC总承包单位和监理单位履行安全职责情况开展检查，发现并消除隐患，未对安全生产工作进行统一协调、管理，存在以包代管、包而不管，安全生产主体责任落实流于形式。

5．板桥镇人民政府属地监管责任履行不到位，县发展和改革局行业监管职责履行不到位，县应急管理局综合指导属地政府和行业部门落实监管责任不到位。

（三）事故类型

经调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：本起事故为物体打击事故。

（四）事故性质

经调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：该事故是一起一般生产安全责任事故，事故发生后施工单位存在瞒报行为。

六、事故责任单位和责任人员的处理意见

（一）项目施工单位及人员的行政处罚建议

1．陕西三兴机电工程有限公司

（1）作为施工单位，安全监管责任履行不到位，安全员无证上岗，班前安全教育流于形式，致使工人安全意识淡薄，导致发生事故。依据《中华人民共和国安全生产法》对其处人民币50万元的罚款。

（2）事故发生后，陕西三兴机电工程有限公司未及时、如实报告生产安全事故，存在瞒报行为。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处人民币100万元的罚款。以上两项合并，建议由县应急管理局对陕西三兴机电工程有限公司处人民币120万元的罚款。

2．陕西三兴机电工程有限公司相关人员

（1）吴某，陕西三兴机电工程有限公司法定代表人，接到事故报告后，未及时、如实报告生产安全事故，存在瞒报行为，对此次瞒报事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由县应急管理局对其处上一年年收入100％的罚款。

（2）强某龙，陕西三兴机电工程有限公司总经理，未严格履行职责范围内的安全生产责任，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局对其处上一年年收入30％的罚款。

（3）韩某峰，陕西三兴机电工程有限公司甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）项目经理，未认真履行项目安全管理职责，指定没有《建筑施工企业“安管人员”安全考核合格证书》的人员担任安全管理人员，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由县应急管理局对其处上一年年收入80％的罚款。

（4）张某涛，陕西三兴机电工程有限公司甘州平山湖百万千瓦级风电基地30万千瓦风电项目110kV送出工程（至居延变段）项目安全管理人员，无证上岗，且未认真履行现场安全管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局对其处上一年年收入30％的罚款。

（5）吴某华，事故现场施工人员，未严格落实《货运索道架设及运输专项施工方案》技术要求，对吴国才违章作业行为未及时制止，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议由县应急管理局对其处人民币0.2万元的罚款。

（二）项目监理单位及人员处理建议

中天昊建设管理集团股份有限公司作为监理单位，未认真履行安全生产监理主体责任，对总监理工程师、安全监理责任落实失察。依据《甘肃省安全生产约谈制度》第四条第（三）项的规定，建议由临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会对该公司法定代表人进行约谈。项目监理部总监理工程师宋某军、安全监理郭某超，未严格履行监理职责。建议中天昊建设管理集团股份有限公司对以上二人进行处理，将处理结果抄报临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会。

（三）项目EPC总承包单位及人员处理建议

中国能源建设集团甘肃省电力设计院有限公司项目部安全管理责任不清、职责不明，主体责任落实不力，依据《甘肃省安全生产约谈制度》第四条第（三）项的规定，建议由临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会对分管EPC总承包项目负责人进行约谈。项目部项目经理叶某、施工经理李某亮、专业工程师曹某贞，对施工单位项目建设现场安全检查频次不足、督促施工单位落实安全教育培训、岗位操作规程及安全防范措施等不到位，建议中国能源建设集团甘肃省电力设计院有限公司对以上三人进行处理，将处理结果抄报临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会。

（四）项目建设单位及人员处理建议

中船风电（张掖）新能源有限公司对EPC总承包单位、施工单位安全生产工作疏于监管，安全生产统一协调、管理和主体责任落实不到位，依据《甘肃省安全生产约谈制度》第四条第（三）项的规定，建议由临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会对公司主要负责人进行约谈。项目经理冯某、安全管理人员张某跃对总承包单位安全生产工作监督管理不到位，施工现场安全监督检查未落实，相关安全考核制度执行不严格。建议中船风电（张掖）新能源有限公司对以上二人进行处理，将处理结果抄报临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会。

（五）属地及监管部门处理建议

1．板桥镇人民政府属地监管责任履行不到位，建议临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会对其进行约谈。

2．临泽县发展和改革局行业监管职责履行不到位，建议临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会对其进行约谈。

3．临泽县应急管理局综合指导属地政府和行业部门落实安全监管责任不到位，建议临泽县安全生产和防灾减灾救灾委员会对其进行约谈。

（六）免于追究责任人员建议

1．吴某才，作为运输班组的安全员，未严格落实《货运索道架设及运输专项施工方案》技术要求，违规操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2．吴某焕（69岁）、贺某飞（59岁），未严格落实《货运索道架设及运输专项施工方案》技术要求，对某国才违规操作行为未及时制止，对事故发生负有直接责任。鉴于二人在事故中受伤，且年老体弱，建议免于追究责任。

七、事故防范措施建议

该起事故造成人员伤亡，教训深刻，令人痛心，事故暴露出企业安全意识、法律意识以及主体责任意识淡薄，电力工程安全管理缺失等问题。为深刻汲取事故教训，有效遏制各类事故发生，提出以下建议：

（一）严厉打击瞒报生产安全事故行为。各有关单位和企业要强化事故信息报送，严格落实安全生产失信“黑名单”制度，牢固树立谎报瞒报事故就是违法的理念，不断提升从业人员主动上报事故信息的法律意识。要高度重视对各类生产安全事故举报线索的核查，加大对事故谎报瞒报行为的惩处力度，对因谎报瞒报等原因造成事故伤亡扩大、引发重大舆情、影响事故救援等行为，严肃追究责任。

（二）深入开展工程建设领域专项整治。全县各重点建设项目主管部门，要深刻汲取事故教训，深入分析排查存在的风险隐患，加强项目安全管理，严格落实项目建设单位、承包单位、施工单位、监理单位安全管理责任，切实加强在建工程项目的安全风险评估和管控。要全面开展工程建设领域专项整治，结合重大事故隐患排查整治和治本攻坚三年行动，深入摸排在建工程项目安全风险底数，扎实开展隐患排查，不断提升安全管理水平。

（三）全力补齐固强安全生产短板弱项。各企业要认真落实安全生产主体责任，健全完善安全管理机构制度，配齐配强管理人员，加大安全投入，强化岗位职责，堵塞管理漏洞。要严格执行安全教育培训规定，保证培训时间，提升培训质量，确保从业人员具备必要的安全知识和岗位操作技能。要强化风险管控和隐患排查，加强承接项目安全管理，落实施工现场监护，确保各项安全防范措施执行落实到位。

（四）压紧靠实各环节安全监管责任链条。各级党委政府要认真执行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全，认真履职、守土有责、守土尽责，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各行业主管部门要坚决贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，采取有力措施，确保行业领域安全生产形势持续稳定。