临泽县安全生产委员会办公室转发甘肃省安全生产委员会关于兰州市 “五一”期间两起生产安全事故原因初步分析报告的通知

各镇人民政府，县安委会各成员单位：

现将《甘肃省安全生产委员会关于转发兰州市“五一”期间两起生产安全事故原因初步分析报告的通知》（甘安委发电〔2022〕3号）转发你们，请高度重视，举一反三，深刻汲取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记等中央领导同志重要指示批示精神和国务院安委会安全生产十五条硬措施，结合当前正在开展的“三进三问三查保稳定促发展惠民生”活动，持续深化安全生产专项整治三年行动和抓实“三个关键”落实“六到班组”活动，扎实深入开展安全生产大检查，全面排查整治安全风险隐患，从严打击非法违法行为，强化值班值守和应急准备，以高度的政治自觉全力抓好安全防范各项工作，坚决守牢安全底线，严防各类事故发生，确保全县安全生产形势持续稳定向好，以实际行动迎接党的二十大和省第十四次党代会胜利召开。

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关于转发兰州市“五一”期间两起生产安全事故原因初步分析报告的通知

（甘肃省安全生产委员会  2022年5月6日）

按照省政府领导安排，省安委会办公室对兰州市“五一”期间两起生产安全事故原因进行了初步分析，形成了《兰州市“五一”期间两起生产安全事故原因的初步分析报告》。5月5日，省委副书记，省长任振鹤在分析报告上批示：“‘两起事故’很典型，以安委会名义发各地至县市区，举一反三，全面排查，落实责任，抓早抓小，切实提高本质安全水平”。根据批示要求，现将《兰州市“五一”期间两起生产安全事故原因的初步分析报告》转发你们。

各地，各有关部门要结合《甘肃省安全生产委员会办公室关于“五一”期间生产安全事故情况的通报》（甘安办发电〔2022〕34号）要求，充分认清当前我省安全生产工作面临的严峻形势和艰巨任务，层层压实责任，增强忧患意识和底线思维，以极端认真负责精神抓实抓细安全生产各项工作，确保安全生产形势稳定。

要切实吸取事故教训，深入分析事故原因，深挖事故反映的深层次、根源性问题，聚焦暴露出的突出问题，研究制定有针对性的整改措施，切实从源头上消除盲区、堵塞漏洞，坚决遏制事故多发频发势头。

要扎实深入开展安全生产大检查工作，组织同类企业举一反三深入排查、认真整改，并开展专项执法检查，着力防范化解建筑施工、特种设备、矿山、危化、交通运输、消防、工贸等重点领域的风险，有效维护人民群众生命财产安全。

请各地安委会第一时间将本通知转发所辖县市区。

关于兰州市“五一”期间两起生产安全事故原因的初步分析报告

2022年“五一”期间，兰州市连续发生皋兰县兰州康胜旅游开发有限责任公司“5·2”一般车辆伤害事故和西固区甘肃建投建设公司陈官营、东湾村块地城中村改造项目“5·3”较大高处坠落事故。两起事故引发了社会高度关注，给安全稳定大局造成了不利影响。现根据初步调查的情况，报告如下。

一、皋兰县“5·2”一般车辆伤害事故情况

（一）基本情况

2022年5月2日16时37分许，兰州野生动物园观光车运营公司（兰州康胜旅游开发有限公司）驾驶员沈月（女）驾驶牌号为甘A80172号的旅游观光车，由西向东行驶至动物园大门西侧内部道路转弯处，发生侧翻事故，事故造成2人死亡，3人重伤，12人轻伤。目前，12名轻伤人员中5人经治疗已出院，其余7人尚在治疗。

（二）事故原因

经初步判定，事故直接原因为车辆驾驶员在长下坡路段行驶时，未按照操作规范安全驾驶，临危采取措施不当，造成事故发生。可能存在车辆日常维护、保养不到位致使车辆性能不稳定，事发路段观光车路线坡度、弯道设置不合理，道路防护护栏不科学、不牢固等因素。

（三）事故性质

特种设备一般事故。

（四）事故相关单位

兰州康胜旅游开发有限责任公司为兰州野生动物园园区内陆路交通特许经营项目（园区观光车）经营方；兰州野生动物园管理有限责任公司的上级集团公司是兰州农业发展集团有限公司，兰州农业发展集团有限公司归属于兰州市政府国资委。

事故车辆（园区观光车）属于特种设备，行业管理部门为市场监管部门；车辆额定载客18人，车辆检验单位为甘肃省特种设备检验检测研究院。该车辆在检验有效日期内；　2021年9月皋兰县市场监督管理局为该车辆办理了使用登记，并发放了厂内专用机动车牌照。车辆驾驶员持有兰州市市场监管局颁发的特种设备操作人员证。

（五）事故相关情况

5月4日，省安委办派员赴兰州市野生动物园和兰州农业发展集团有限公司了解有关情况，通过采取查阅台账资料、相关文件和座谈交流等方式，进一步查清责任落实和安全培训教育等情况。

兰州康胜旅游开发有限责任公司：一是安全培训缺失不能提供园区观光车驾驶员的安全教育培训考核记录，通过现场随机抽查驾驶员杨指萍和影展。均对员工三级安全教育培训相关内容不了解；二是安全管理机构缺失，未提供安全管理组织机构成立文件，未提供安全管理人员任命文件；三是安全管理能力不足，经现场问询，企业负责人和安全管理员对安全生产大检查有关要求、内容不知晓，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

兰州野生动物园管理有限责任公司：一是安全制度缺项。未制定园区观光车管理制度；二是安全管理缺位，虽对兰州康胜旅游开发有限责任公司“五一”节前进行了安全生产检查，但是未进行整改核实；三是安全责任缺失，其与兰州康胜旅游开发有限责任公司签订的合同中将所有道路交通、观光车辆运营和所涉及的安全管理事项全部委托给兰州康胜旅游开发有限责任公司全权进行管理，不符合《安全生产法》的规定。

兰州农业发展集团有限公司：一是未建立健全安全管理制度；二是未提供2022年4月28日对兰州野生动物园管理有限责任公司安全检查记录，未对检查出的问题隐患进行整改销号；三是仅将市政府国资委转发的兰州市安委会制定的安全生产大检查方案再次简单转发至集团公司所属企业，未结合实际，制定本集团公司的安全生产大检查实施方案。

兰州市政府国资委：仅将兰州市安委会制定的安全生产大检查方案转发至所属企业，未结合实际提出安排部署、落实责任和安全检查等具体要求。

二、西固区“5·3”较大高处坠落事故情况

（一）基本情况

2022年5月3日9时40分许，在西固区甘肃建投建设公司陈官营村、东湾村地块城中村改造项目一期（高家咀地块）施工（一标段）项目16号楼施工现场，在拆除塔吊过程中，突发塔吊吊臂断裂，相关作业人员从塔身坠落，造成3人死亡，1人受伤。

（二）事故原因

经初步判定，该起事故因施工人员未按安全规程规范操作，造成塔吊拆除过程中平衡臂和大臂之间受力失衡发生倾斜，塔身随即折断，致使相关作业人员从塔身坠落。

（三）事故性质

生产安全较大责任事故。

（四）事故相关单位

该项目建设单位为西固区城改办，施工单位为甘肃建投建设有限公司，监理单位为甘肃工程建设监理有限公司。发生事故的塔吊系租用甘肃荣华建设工程设备有限公司，拆除塔吊施工单位为甘肃亿昌兴建筑机械租赁有限公司。甘肃建投建设公司属于甘肃省建设投资（控股）集团有限公司的二级公司，具有独立法人资格，具体事故单位为甘肃建投建设公司的第三公司。

（五）事故相关情况

5月4日，省安委办兰州督查组对西固区陈官营东湾村块地城中村改造项目一期（一标段）项目部塔吊吊臂断裂事故情况进行了专项检查，主要发现以下问题：

甘肃建投建设公司西园区陈官营、东湾村块地城中村改造项目一期（一标段）项目部：一是未办理拆除报备手续，塔吊拆除未告知建设主营部门已经开始拆除，拆除专项施工方案未经监理单位审批盖章。现场拆除作业人员、安全员与专项施工方案、拆除告知里备案人员不符，属于重大安全隐患。二是作业人员无证上岗，现场塔吊拆除作业人员（特种作业）6人，4人未持证上岗，1人证件不符合要求（为施工升降机安拆资质），不符合《安全生产法》规定，属于重大安全隐患。三是项目经理长期不在岗，项目备案项目经理实际为分公司预算员，长期不在岗，相关审批签字均由他人代签。四是安全技术交底内容缺失，现场危大工程施工安全技术交底内容不符合要求，无危险因素、应急处置措施等内容。

甘肃建投建设公司：一是“三年专项整治”中，“隐患问题清单”抄录企业普通的隐患排查治理台账问题作为三年整治内容，建投建设公司三公司“三年专项整治”无具体开展工作内容。二是生产安全事故应急预案不符合《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》。三是在企业的隐患排查治理台账中查到涉及特种作业人员持证、“危大工程”方案未完成就开工等重大隐患问题，未采取果断措施，按照一般的隐患排查治理方式、周期进行记录整改，在此过程存在重大风险。

三、暴露的问题及原因分析

连续发生的这两起事故，暴露出地方党委、政府的安全生产领导责任、行业部门的安全生产监管责任和企业安全生产主体责任仍未得到有效落实，反映出一些行业领域对安全生产重视程度不够，安全生产大检查工作开展不深不细，风险隐患排查整治不深不细等问题依然突出，还存在诸多薄弱环节和问题隐患，安全生产“最后一公里”和“肠梗阻”的问题仍未从根本上得到解决。

深入分析事故原因和结合最近省安委办督查组督查检查情况，主要反映出以下几个问题：一是由于疫情原因，今年开工时间推迟，建设工程项目普遍存在赶工期的情况，从近期在兰州市各县区开展会诊式检查发现的问题看，所检查的开工项目都存在重大隐患，并冒险施工，风险极高，安全生产形势不容盲目乐观。二是普遍存在“危大工程”方案未完成就开工的情况，对发现重大隐患问题，不能及时采取果断措施，仅按照一般的隐患排查治理方式处理；三是现场危大工程施工安全技术交底内容不符合要求，无危险因素、应急处置措施等内容，人为形成安全隐患；四是项目安全员安全责任制落实不到位的现象比较普遍，监督检查流于形式。