张掖市城镇职工基本医疗保险

特殊疾病门诊补助管理办法

第一章    总  则

第一条  为进一步规范城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补助（以下简称“特病门诊补助”）管理服务，保障参保职工的基本医疗需求，减轻患有特殊疾病参保职工的医疗负担，根据《关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286号）和《张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2017〕227号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  全市享受特病门诊补助待遇的参保职工以及提供特病门诊补助医疗服务的定点医疗机构，适用本办法。

第三条  特病门诊补助坚持以收定支、分病种、按比例、限额补助的原则。

第四条  人力资源和社会保障部门（以下简称“人社部门”）负责特病门诊补助管理工作，社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）负责辖区内特病门诊补助经办工作。

第二章    补助范围及待遇标准

第五条  凡参加张掖市城镇职工基本医疗保险的参保职工(含退休（职）人员)，因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理特病门诊补助。

第六条  补助病种及待遇（分六类42种）

享受特病门诊补助的参保职工在门诊发生的符合规定的医疗费用，统筹基金补助80%。

Ⅰ类（1种）：肾衰竭透析治疗，年内最高补助限额不超过80000元。

Ⅱ类（3种）：恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者），血友病，重型系统性红斑狼疮，年内最高补助限额不超过20000元。 

Ⅲ类（2种）：器官移植依赖抗排异药物治疗，脑瘫，年内最高补助限额不超过10000元。

Ⅳ类（9种）：再生障碍性贫血，急性心肌梗塞介入治疗术后（须长期治疗者），心脏瓣膜置换后抗凝治疗，脑卒中后遗症，丙型肝炎，慢性活动性肝炎（乙肝）及肝硬化，重症肌无力，股骨头坏死，血小板减少性紫癜，年内最高补助限额不超过5000元。 

Ⅴ类（4种）甲状腺功能异常，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，年内最高补助限额不超过3000元。

Ⅵ类（23种）：糖尿病伴并发症，重症帕金森氏病，慢性心力衰竭，支气管哮喘（当年有住院记录者），原发性高血压（Ⅱ级及以上），慢性肾功能衰竭非透析阶段，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，精神分裂症，癫痫，慢性阻塞性肺疾病，冠心病二级预防治疗，慢性肺源性心脏病，椎间盘突出，抑郁症，狂躁症，慢性盆腔炎及附件炎，黑热病，克丁病，包虫病，氟骨病，砷中毒，疟疾，年内最高补助限额不超过2000元。

第七条  特病门诊补助超出年内最高补助限额的费用，统筹基金不予支付。当年特病门诊补助和住院费用报销额合计不超过当年基本医疗保险和大病互助基金最高支付限额。

第八条  特病门诊补助待遇按年度享受，补助限额当年有效，不得结转使用。患有多种特殊疾病的,只能申报一个病种。病种在享受年度内不得变更，确需变更的，须按原申报、审批程序重新办理。

第三章    申报和确认

第九条  参保职工应在每年8-10月向参保地社保经办机构提出特病门诊补助申请，填写《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助申请表》（附件1），并提交相关申报资料。  

第十条  社保经办机构根据申报情况在每年第四季度集中审核认定，并办理相关手续后，从次年1月1日起享受该年度特病门诊补助待遇。

第十一条  特病门诊补助认定申请应提交以下材料：  

（一）居民身份证、社会保障卡原件及复印件。   

（二）近两年二级及以上定点医疗机构诊治资料，包括诊断证明、住院病历、出院证、检查报告单等；部分病种确无住院病历经门诊长期治疗的，需提供两年以上二级及以上定点医疗机构连续诊疗门诊病历和检查报告单等。

第十二条  社保经办机构应按下列程序进行特病门诊补助审核认定工作：   

（一）依照《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助认定标准（附件2）》对申报资料进行初审。  

（二）对初审合格的参保职工，提交认定小组，进行审核认定。   

（三）对符合享受特病门诊补助待遇的职工进行公示。  

（四）公示期满，社保经办机构为享受特病门诊补助待遇职工办理相关手续，并作为就诊、购药凭证。

第十三条  肾衰竭透析治疗、恶性肿瘤放（化）疗、器官移植依赖抗排异药物治疗、血友病、重型系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血不受申报时限限制，可随时向参保地社保经办机构申报认定，享受特病门诊补助待遇。

第四章    就医管理及费用结算

第十四条   定点医疗机构要严格执行全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”），因病施治，合理用药。

第十五条  享受特病门诊补助待遇的参保职工，应于每年社保经办机构规定的结算日前持社会保障卡在二级及以上定点医疗机构刷卡就诊购药，按规定支付个人自付费用，统筹基金支付费用由定点医疗机构与社保经办机构结算。结算日以后发生的特病门诊医疗费用计入次年补助限额。

第十六条  在统筹区外二级及以上定点医疗机构发生的特病门诊医疗费用由个人先行垫付，于每年社保经办机构规定的结算日前凭就医门诊收费专用票据、相应机打处方（或清单）和社会保障卡到参保地社保经办机构审核报销。办理异地居住备案手续的特病职工，确因特殊情况未在规定时限内报销的当年特病门诊补助费用，可在次年3月31日前审核报销，且不计入次年补助限额。

第五章    监督检查

第十七条  定点医疗机构有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务1到6个月；情节严重的，取消定点资格；造成医保基金损失的,人社部门应依法予以追回；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。     

（一）出具虚假检验报告或疾病诊断证明的。  

（二）将特病门诊医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的。 

（三）将特病门诊用药串换成其他药品或物品的。 

（四）将特病门诊补助变现或为变现提供便利的。  

（五）其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。  

第十八条  参保职工有以下行为，造成医保基金损失的，人社部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。   

（一）提供虚假病情资料获得特病门诊补助待遇享受资格的。 

（二）出借享受特病门诊补助待遇的社会保障卡、转卖由特病门诊补助待遇支付的药品等行为。  

（三）其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人不当得利的。

第十九条  社保经办机构应对特病门诊补助职工的就医行为加强监管，对违反规定就医、用药的，取消其特病门诊补助待遇；对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取特病门诊补助待遇的，一经查实，除追回相关费用外，取消其特病门诊补助待遇。发生上述行为的，3年内不得申报特病门诊补助。

第二十条  社保经办机构工作人员应当严格履行监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的工作人员，依法追究相关责任；造成医保基金损失的，依法追回相关费用；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第六章    附  则

第二十一条  本办法从2018年1月1日起施行。原张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助相关文件同时废止。

第二十二条  本办法实施后享受2018年特病门诊补助待遇的参保职工，申报审核工作延迟到2018年4月底前完成。

第二十三条  本办法由张掖市人力资源和社会保障局负责解释。